各種申請書
各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。
扶養
| 被扶養者（異動）届 | PDF |
記入例 |
|---|---|---|
| 被扶養者調書 | PDF |
記入例 |
保険証・資格確認書等
| 被保険者証 資格確認書 高齢受給者証 滅失・破損 再交付申請書 | PDF |
記入例 |
|---|---|---|
| 資格確認書（再）交付申請書 | PDF |
－ |
| 資格情報のお知らせ再交付申請書 | PDF |
－ |
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | PDF |
－ |
| 被保険者・被扶養者 氏名変更（訂正）届 |
PDF |
記入例 |
給付
| 限度額適用認定証交付申請書 | PDF |
記入例 |
|---|---|---|
| 電子申請 | ||
| 療養費支給申請書 | PDF |
記入例 |
| 療養費支給申請書 （別添：治療用装具の写真について） |
PDF |
記入例 |
| 療養費支給申請書 （はり・きゅう用） |
PDF |
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| 療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用） |
PDF |
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| 第三者行為による傷病の 医療費関係一式 |
※別途お問い合わせください。 | |