健保のしくみ
医療費支払いのしくみ
被保険者や被扶養者（家族）が病気やケガをしたとき、医療機関の窓口へ保険証・資格確認書等を提示して医療を受けた後、医療費の一部（負担割合に応じた自己負担額）を支払います。
残りの医療費（7～8割）については、医療機関が社会保険診療報酬支払基金（以下、支払基金）を経由して、健康保険組合に請求します。健康保険組合は、支払基金を通じて、医療機関に医療費の支払いをしています。
このため、健康保険組合に医療費が請求されるのは、診療月からおおよそ2ヵ月後となり、被保険者に高額医療費などの給付金が支給される時期は、診療月の3ヵ月後以降に行われます。
医療費支払いの流れ
- 被保険者（被扶養者）は診療を受け（A）、医療機関の窓口へ保険証・資格確認書等を提示し、治療を受けてから医療費の3割（一般）を支払います。（B）
- 医療機関は残り7割（一般）の医療費を支払基金に請求します。（C）
- 支払基金では医療機関から提出された診療報酬明細書（レセプト）をチェックして、健保組合に医療費を請求します。（D）
- 健保組合では、その請求書をチェックして、支払基金を通じて医療機関に医療費を支払います。（E、F）
このようなしくみをとる理由は次のとおりです。
- 健保組合が各医療機関から診療報酬の請求を直接受けて支払いをする場合、健保組合も医療機関も共に、事務が大変煩雑になります。事務負担を軽減し、混乱を避けるため
- 各医療機関から送られてくる請求が適切かどうかの審査を、正確且つ効率よく実施するため
健保組合では、支払基金の審査済みレセプトについて更に審査を行い、適正な医療費支払いと、保険料の有効活用に努めています。